ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, articulatio coxae (coxa, ae—старолатинское слово; франц. cuisse), термин Везалия. Сустав образован головкой бедренной кости и суставной впадиной (fossa acetabuli) безымянной. Головка по форме считается шаровидной, несколько вытянута во фронтальном направлении и уплощена с верхней и передней стороны, почему Т. с. и называется ореховидным (см. Безымянная кость). Головки бедренных костей несут на себе нагрузку всего туловища, передаваемую тазом, образуя параллельную пару соединенных ломаных рычагов первого рода. При стоянии заднее плечо рычага уравновешено тяжестью туловища, переднее—связками и тонусом тазовых мышц. Таз может опираться, удерживаться и на одной головке бедра (при ходьбе, при стоянии на одной ноге). Главное движение Т. с.— сгибание и разгибание, т. е. вращение около поперечной оси, проходящей через центры головок. Сгибание оканчивается при натяжении задних мытпц, разгибание—при натяжении передней связки сустава (см. ниже). Объем сгибания и разгибания в тазобедренном суставе—90°, вместе с тазом—130°. Отведение и приведение совершается в пределах 60°, вращение кнаружи около 50°. Филогенетическое развитие Т. с. связано с положением туловища и переходом его опоры на нижние конечности. У змей и нек-рых ящериц нижних конечностей нет, в других случаях имеется рудиментарная пара в виде небольших придатков, сидящих по бокам заднего прохода, и потому Т. с. нет. Ряд ископаемых (Saurischia) имели хорошо развитые Т. с.—их туловища удерживались в вертикальном или наклонном положении конечностями и хвостом. У рептилий в связи с развитием таза (см.) наблюдается сращение всех трех составляющих его костей и образование сочленовной ямки для бедренной кости. У крокодилов обособляется самостоятельный хрящ (cartilago acetabularis), вытесняющий лобковую кооть от участия в образовании сочленовной впадины. У млекопитающих самостоятельно окостеневающие кости составляют вертлужпую впадину, ацетабулярная кость к-рой (os acetabularae) не гомологична с ацетабулярным хрящом крокодилов. У человека закладка скелета нижней конечности появляется в мезенхимальной основе в виде растущего островка. На 2-м месяце утробной жизни происходит расчленение зачатка конечности с образованием Т. с. и др. суставов. Преформирование хрящом начинается с пояса конечностей. Хрящевая закладка безымянной кости составляется из трех самостоятельных частей. Эпифиз бедренного хряща— широкая пластинка—по мере роста конечности в длину дает характерную форму головки бедра. Окостенение бедра начинается с 6-й недели. На 4-м месяце появляются островки окостенения вертлужной впадины. Процесс идет очень медленно, оставляя долго прослойку хряща Y-образной формы; окончательное окостенение наступает к 13—14 годам, что имеет большое практическое значение. У взрослого верхний эпифиз развивается в головку бедренной кости, отклоненная часть диафиза образует шейку. У женщин шейка относительно короче; угол, образуемый шейкой и телом, приближается к прямому. У детей головка бедра приближается к шару, с возрастом становится вариабильной, К старости уплощаются верхняя и передняя стороны головки—-место наибольшей нагрузки, где и возникают пат. процессы (malum coxae senile). С возрастом уменьшается угол между шейкой и телом, кости становятся остеопороз-ными, края вертлужной впадины резче очерченными и шероховатыми. Вертлужная впадина образуется на месте слияния трех костей: сверху—подвздошной, снухри—лобковой и снизу—седалищной. Вертлужная впадина (acetabulum—уксусная чашка) ограничена приподнятым заостренным краем, верхний, сильно выдающийся сегмент к-рого называется «бровью» вертлужной впадины (su-percilium acetabuli). Увеличивая глубину суставной впадины, по всему костному краю прикрепляется так называемый хрящевой ободок (labrum glenoidale), состоящий из волокнистой соединительной ткани. Ширина ободка— 0,5 см, на разрезе—трехгранной формы, без резких границ переходит в хрящ суставной впадины и в волокна капсулы Т. с. Передне-нижний край вертлужной впадины прерывается вырезкой (incisura acetabuli), которую восполняет поперечная связка вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli). На дне вертлужной впадины имеется шероховатая ямка (fossa acetabuli), окруженная спереди, сверху и сзади подковообразной, вогнутой, покрытой хрящом полулунной поверхностью (facies lunata). От краев вырезки и поперечной связки вертлужной впадины идет круглая связка (ligamentum teres femoris), покрытая синовиальным слоем и прикрепляющаяся к ямке головки бедра. Суставная сумка Т. с. берет начало по краю суставной впадины, кнаружи от ободка, благодаря чему последний помещается в полости сочленения. На бедре спереди сумка прикрепляется над межвертельной линией, сзади кнутри от межвертельного гребешка; поэтому большая часть шейки попадает в полость сустава. Сумка сустава укреплена рядом вплетающихся связок (см. Вывихи, рис. 9—11). Подвздопшо-6eflpeHHafl(lig.ilio-iernorale, s. Bertini),обнимая сустав спереди, начинаясь от передне-нижней ости, прикрепляется по всей длине межвертельной линии. Эта связка—самая сильная в человеческом организме (около 1 еж в толщину). На внутренне-нижней полуокружности Т. с. находится лобково-сумочная связка (Hg. pubo-capsulare), идущая от лобковой кости к верхней полуокружности малого вертела. Задняя седалищно-сумочная связка (lig. ischio-capsulare) начинается от седалищной кости и переходит одной частью в круговые волокна капсулы, другой прикрепляется к межвертельной ямке. В глубине сумка укреплена круглой связкой (zona orbicularis, s. lig. zonale femo-ris), подобно кольцу охватывающей посредине шейку бедра. Волокна вышеописанных трех связок, вплетаясь в zona orbicularis, создают опору для шейки бедра. Между связками находятся слабые места капсулы Т. с, разрываемые при вывихах (см.). Между подвздошно-бедрен-ной и лобково-сумочной связками находится переднее истонченное место капсулы. Между подвздошно-бедренной и еедалищно-сумоч-ной—заднее истонченное место сумки и между •лобково-сумочной и седалищно-сумочной— нижнее.—Несколько кнаружи от Т. с, между подвздошно-бедренной связкой и подвздошно-поясничной мышцей, лежит подвздошно-грс-бегаковая сумка (bursa ilio-pectinea), иногда сообщающаяся с полостью сустава, что имеет практическое значение — возможность взаимного перехода гноя (см. Мышцы человека, рис. 10 и Слизистая сумка, рис. 4). Дальнейшая фиксация Т, с. совершается за счет мышц, вплетающихся в сумку, идущих над ней и обусловливающих различные движения сустава. Сгибание производят: подвздошно-поясничная (см. Мышцы человека, рис. 9—13), прямая мышца бедра, мышца, напрягающая широкую фасцию (частично), портняжная, нежная, гребешковая, большая приводящая (верхний отдел), короткая приводящая (при сгибании ноги до 50°), большая ягодичная (передними волокнами при повороте бедра внутрь) (см. Бедро, рис. 1). Р а з г и-б а н и е—полуперепончатая, полусухожильная, двуглавая (длинная головка), отчасти большая ягодичная, большая приводящая (при сгибании бедра свыше 50° верхними и средними частями), средняя ягодичная (задний отдел) и др. (см. Бедро, рис. 2 и 3). Отведени е—• средняя ягодичная, большая ягодичная (средняя часть), малая ягодичная, грушевидная, отчасти портняжная, напрягающая широкую фасцию, и др. (см. Бедро, рис. 2 и 3). II ри-ведени е—большая, длинная,-короткая приводящие, нежная, отчасти двуглавая, полуперепончатая, полусухожильная, гребешковая и др. Поворот кнаруж и—квадратная, наружная и внутренняя запирательные, грушевидная, частично большая ягодичная (при разогнутой ноге), средняя ягодичная (задний отдел), подвздошно-поясничная (одновременно со сгибанием) (см. Бедро, рис. 2 и 3). Поворот внутр ь—средняя ягодичная (передний отдел), большая ягодичная (при сильном сгибании) в комбинации с действием приводящих мышц (см. Бедро, рис. 2 и 3). Кровоснабжение Т. с. совершается ветвями нижней ягодичной (система а. пуро-gastricae) артерией, окружающей бедренную кость внутренней (a. circumilexafemoris med.—■ ветвь глубокой артерии бедра) и запирателыюй (a. obturatoria). От последней отходит артерия суставной впадины (a. acetabuli), проникающая под поперечной связкой вырезки в сустав. Здесь она делится на две ветви—к впадине и для головки бодра, в к-рую и входит по круглой связке.—Венозный отток от Т. с. идет по системам глубокой вены бедра и подчревной с их многочисленными анастомозами.—Лимф, сосуды Т. с. через запирательный канал проникают в таз и впадают в подчревные лимф, железы.— Нервы к передней части капсулы Т. с. идут от бедренного (п. femoralis) и запирательного нервов (п. obturatorius); к задней части капсулы—от седалищного нерва (п. ischiadicus). Топически проекция Т. с. определяется след. образом: через середину линии, соединяющей передне-верхнюю ость с симфизом, проводится вертикаль, делящая вертлужную впадину и головку бедра пополам. При нормальном стоянии средние точки Т. с. расположены над серединами коленных суставов. Глубокое положение Т. с. лишает возможности ощупыванием исследовать его контуры; последнее удается при резкой атрофии мышц и при вывихах, когда годовка выходит из вертлужной впадины, нарушая соотношения Розер-Нелатона линии (см.). Синтопия Т. сустава прекрасно видна на фронтальном и горизонтальном разрезах. На рисунках видно, что наибольшая масса мышц располагается с передне-наружной и с задней стороны Т. с. Сосудисто-нервный пучок лея-сит с передне-внутренней стороны, седалищный нерв—с задне-внутренней и т. д., что имеет большое практическое значение для суждений об оперативных подходах к Т. с. (см. ниже).                                                              Г. Рихтер. Патология. Врожденные изменения в тазобедренном суставе, Врожденное отсутствие Т. с. наблюдается вместе со случаями очень редкого врожденного отсутствия бедренной кости (см. Бедро). Различные степени этого уродства могут проявляться либо в отсутствии проксимального эпифиза либо в недостаточном или порочном развитии его элементов. Наблюдается резкое укорочение бедра с coxa vara (см. ниже), отсутствие диференцированного Т. с, синостоз между головкой бедра и вертлужной впадиной. Эти врожденные уродства представляют величайшую редкость и происхождение их не нашло себе еще вполне точного объяснения (рис. 1, 2, 3). Уродство это типа фокомелии. в происхождении к-рой могут играть роль несколько моментов, напр. амниотические тяжи, нарушающие васкуляризадию отдельных участков. Это особенно относится к подвертельной области, зависящей в отношении кровоснабяадния у эмбриона от диафиза бедра. Здесь нет мышц, и кровоснабжение этой области кости зависит от аа. nutriciae, к-рые идут вдоль мышечных прикреплений lin. asperae femoris (Рейнер). Между васкуляризацией и оссификацией у эм- . бриона имеются определенные взаимоотношения. В нек-рых случаях можно предположить закупорку питающих сосудов от различных причин. Иногда не исключается возможность порока первичной закладки или внутриматоч-пого перелома. Показание!» к лечению служит либо очень сильное укорочение ноги (конечно при одностороннем поражении) либо наличие контрактуры, сопутствующей coxa vara (см. ниже), болтающийся сустав. Ношение шинногиль-зового аппарата с продолжением его в' виде

Рисунок 1. Врожденный частичный дефект бедра у ребенка (1 г. 10 мес), укорочение 6 см.

Рисунок 2. Схема рентген. снимка бедер того же ребенка (см. рисунок 1) с дефектом проксимального конца бедра. протеза может оолегчить тягостный симптом «болтания» и компенсировать укорочение, иногда в этих случаях весьма значительное. Оперативные мероприятия в виде миотомий (перерезка приводящих мышц), остеотомии (см. ниже) могут иногда исправить порочное положение Т. с. Самой частой врожденной б-нью Т. с. является врожденный вывихиподвывих его (см'. Вывихи). По Изигкейту (Isigkeit), 0,2% всех живорожденных обладают этой аномалией,

Рисунок 3. Двусторонний дефект бедра у 4-летнего

ребенка вместе с отсутствием малоберцовой кости слева. подвывихи же, по Кало (Calot), встречаются при внимательном изучении рентген, снимков еще чаще. Если эти страдания не распознаны своевременно и правильно не лечены (бескровное вправление при одностороннем вывихе у детей до 7 лет дает хорошую функцию сустава больше чем в 80%, при двухстороннем поражении до 5»/я лет—от С0% до 80%), то остаются стойкие расстройства функции Т. с, значительные расстройства статики при ходьбе и стоянии. Сущность этих расстройств заключается в том, что бедро теряет свою опору на тазу, т. к. головка бедра, не находясь в acetabulum, при

нагрузке свободно скользит по боковой стенке подвздошной кости, доходя в тяжелых случаях до самого гребешка подвздошной кости. Пассивный аппарат удержания в равновесии туловища по отношению к бедру при стоянии выпадает, т. к. перестает действовать решающий для этой функции связочный аппарат Т. с, особенно lig. ilio-femorale (см. анатомию). Потеря функции m. glutaei medii и т. glutaei minimi, пункты начала и прикрепления к-рых слишком сближаются, влечет за собой выпадение функции активного удержания равновесия таза по отношению к бедру при ходьбе и стоянии. Первая причина вызывает лордоз поясничной части позвоночника как фактора, поддерживающего пассивное состояние равновесия, вторая причина дает больным характерную утиную походку с феноменом Тренделенбурга (см. Вывихи).—Такая же картина, только в несколько смягченной форме, встречается и при подвывихах. Имеетсярядпромежуточных форм, соединяющих вывихи и подвывихи. Несмотря на ничтожность смещения головки, иногда измеряемого только миллиметрами, симптоматология при subluxatio может сильно походить на таковую при вывихах. При подвывихах вертлужная впадина может быть очень уплощена, головка бедра может быть более плоской, валикооб-разной, грибовидной (рис.

4). ПЛОСКУЮ форму ГОЛОВ- Рисунок 4. Врожденны» ки можно иногда считать и ЖГЖЖ врожденной особенностью,         ней девочки. хотя доказать это трудно. В большинстве же случаев такая форма головки бедра есть исход пат. процессов, к-рые сопровождались размягчением головки и последующей деформацией (б-нь Пертеса), остеомиелита в раннем детском возрасте, эпифизео-лиза, деформирующего артрита и др. (coxa vara см. ниже). Некоторые авторы (Calot, Walden-strom и др.) сделали попытку выделить плоскую головку в самостоятельную нозологическую единицу—coxa plana, однако большинство хирургов считает эту деформацию вторичной. Очень сложная и разнородная группа пат. состояний, объединенная под названием соха vara и coxa valga, включает в себя как врожденные, так и приобретенные б-ни. Под именем coxa vara разумеется такая деформация, при к-рой ось шейки бедра с осью диафиза бедра образует угол меньше нормального, при соха valga—больше нормального. Размеры этого угла в норме колеблются между 130° (у мужчин) и 120° (у женщин). Пат. состояния невидимому определяются в первую очередь не размерами угла, не морфологией, а фнкц. расстройствами, связанными с этим страданием. Для клин, целей больше подходит след. определение: соха vara есть такое морфол. и фнкц. отклонение от нормы, при к-ром бедро при концентрическом стоянии в вертлужной впадине находится в состоянии приведения (рис. 5), при coxa valga—в состоянии отведения (рис. 6) (Hagelund). Уменьшение угла могут дать почти все б-ни Т. с. Благодаря разнородности б-ней, входящих в группу coxa vara, классификация их строилась авторами на самых различных принципах. По местоположению: 1) coxa vara capi-talis, 2) coxa vara epiphysata, 3) coxa vara S29 trochanterica. По происхождению: 1) coxa vara congenita, 2) coxa vara rachitica, 3) coxa vara statica, или essentialis, или юношеская форма, 4) травматическая соха vara, 5) coxa vara после воспалительных заболеваний. Многими' счита-

Рисунок 5. Схематичный рисунок coxa vara.

Рисунок 6.^ Схематичный рисунок coxa valga. ется удобной классификация Гоффа и Дро-вермана (Hoffa, Drevermann): А. Врожденная coxa vara. В. Приобретенная coxa vara: 1) симптоматическая: "а) рахитическая (рис. 7), б) ос-теомалятическая (рис. 8), в) воспалительная, г) травматическая; 2) coxa vara essentialis (adolescentium, или статическая).

Рисунок 7. Coxa vara rachitica с рахитическим искривлением Кедра.

Соха тага osteoma-lacica.

Механизм происхождения соха vara прост при переломах шейки бедра. Диа-физ устанавливается под более острым углом к шейке вследствие тяги приводящих мышц. При других формах механизм сложнее. Допускается постепенно образующийся перегиб вследствие пат. размягчения кости или уменьшения ее крепости. Этиологические моменты: рахит, малярия, фиброзный остит, воспалительные заболевания, эндокринопатии. В случае статической coxa vara на сцену выступает ста-тико-динамический момент, к-рый включает в себя как ненормальную для данной шейки нагрузку, так и ненормальную тягу мышц (приводящих). Б-ные, страдающие статической соха vara (юношеской, essentialis), преимущественно сельские жители в возрасте от 12 до 18 лет, обращают на себя внимание громоздкостью, массивностью, цианотичностью конечностей. Двустороннее поражение чаще, чем одностороннее. Постепенно все сильнее дает себя чувствовать боль, отдающая в бедро, колено, промежность; боль усиливается при ходьбе, утихает в

Рисунок 9. Угол основания шейки (98°) и диафизо-зпи-физарный угол (85°). При врожденном coxa vara углы могут не совпадать.

покое. Б-ные начинают хромать. Нога принимает положение приведения и ротации кнаружи. Большой вертел поднимается выше Розер-Нела-тоновской линии, появляется симптом Тренде-ленбурга. При вставании на колени бедра больного перекрещиваются. Мускулатура бедра несколько атрофируется. Через 1—l'/j года боли стихают, остается быстрая утомляемость при ходьбе, укорочение бедра, приведение и наружная ротация, иногда с гиперекстенсией в кодеином суставе. Анатомически—это соха vara epiphysata. Рентгенологически обнаруживается декальцинация головки и шейки и постепенное уменьшение колло-ди-афизарного угла. В дальнейшем эпифиз все больше оседает, получается картина эпифи- / зеолиза (см. ниже), го- у ловка бедра уплощается, а в дальнейшем уплотняется и принимает грибовидную форму. Эпифизарныйхрящ окостеневает (рисунки 9, 10). По поводу врожденной coxa vara высказываются сомнения в возможности ее диагностики: в раннем детском возрасте снимки делаются редко, толкование же снимка бедра у новорожденного или грудного ребенка представляет величайшие трудности. С другой стороны, есть основания полагать, что нек-рые случаи статической и рахитической coxa vara являются врожденными, но только позже проявившимися. Показанием к лечению служит степень фнкц. расстройств, а не морфол. признаки, как бы выражены они ни были. Лечение в начальном остром стадии—покой, постоянное вытяжение грузом 2—3 кг, по утихании боли ношение несколько месяцев разгружающего съемного аппарата, каждый вечер массаж и гимнастика в лежачем положении, причем Т. с. должен находиться в со<£гоянии внутренней ротации, отведения и сгибания. При законченном процессе, если остается ограничение подвижности, боли,утомляемость ноги,симптом Тренделен-бурга, показано оперативное вмешательство. Применяются редрессация, надлом шей-,                               ки, подвертельная ос- теотомия (см. ниже) различных видов, резекция сустава, артропластика; наиболее охотно применяется косая подвертельная остеотомия. Coxa valga встречается реже и имеетсрав-нительно небольшое клин, значение, но зато большой биол. интерес. Она может быть и вро-

Рисунок 10. Coxa vara у 8-летнего ребенка с врожденными изменениями эпифизар-ного ядра.

тазобедренные! сустав жденным заболеванием. При мышечных атро-фиях и параличах приводящих и разгибатель-ных мышц coxa valga наблюдается всегда, особенно если б-ной не может долгое время пользоваться своими конечностями. Для образования шеечного угла необходима правильная игра мышц и нагрузка на бедро, иначе от недеятельности развивается coxa valga. Coxa valga как результат бывшего воспаления или травмы представляет большую редкость. Клин, картина: узкие бедра, большой вертел стоит низко и значительно более кнутри, ограничение приведения и увеличение отведения бедра, неуклюжая походка с поворотом стопы кнутри, Иногда coxa valga сочетается с недостаточным развитием вертлужной впадины. В этом случае головка по отношению к acetabulumнаходится в состоянии подвывиха и легко вывихивается, давая тогда полную аналогию с luxatio coxae conge-nita. Такая картина носит название coxa valga luxans. Эту последнюю форму приходится проводить по принципу лечения врожденных вывихов бедра, все же остальные виды coxa valga обычно лечению не подлежат, лишь изредка давая повод к борьбе с мышечными контрактурами или для ношения ортопедических аппаратов или для фиксирующих операций при мышечных параличах Т. с. Травматические повреждения, как и другие заболевания Т. с, следует делить на внутрисуставные и внесуставные, открытые и закрытые. Переломы шейки 1 бедра занимают первое место как ' по частоте, так и по своему практическому значению. По Врун су (Bruns), 6% всех переломов падает на бедро, из них 1,5% на шейку бедра; после 70 лет у, всех переломов падает на шейку бедра. По анат. признаку Матти (Matti) различает следующие виды: 1) перелом головки, 2) субкапитальный или медиальный перелом шейки, 3) перелом шейки межуточный, 4) литеральный перелом шейки, 5) fractura colli femoris mtertrochanterica, 6) fractura portrochanterica, 7) fractura subtro-clianterica, 8) изолированные отрывы вертелов (рис. 11). Для клинициста важное значение имеет тот факт, что первые 3 группы являются внутрисуставными повреждениями. Литеральные переломы шейки иногда могут быть и внутрисуставными и наконец последние 4 группы всегда внесуставные повреждения.—П е р е л о -мы головки бедра, ее хрящевой части, встречаются сравнительно редко. Диагностируются с трудом как клинически, так и рентгенологически. Еще Дюпюитрен (Dupuytren) утверждал, что при падении на ногу или на большой вертел нередко возникают компросион-ные переломы головки бедра, к-рые не распознаются и считаются ушибами Т.е. Истолкование рентген, снимка в данном случае трудная задача и повреждение головки часто просматривается. Более долго держащаяся опухоль, упорная болезненность при поколачивании по оси диафиза или шейки бодра, длительные расстройства функции движения при нагрузке на Т. с. заставляют подозревать перелом головки.— Лечение. В первое время разгрузка с помощью вытяжения до 2 недель. После всасывания кровоизлияния—движения, применение тепла в виде горячих и суховоздушных ванн

Рис 11 Классификация переломов шейки бедра. (По Matti.)

по Виру (Bier). Прогноз quo ad functionem всегда серьезен, т. к. могут возникнуть вторичные тяжелые деформирующие изменения в суставе. Эти деформирующие артриты ставят иногда показания ко вторичным операциям: резекции сустава артропластического типа у молодых людей и артродеза в старческом возрасте. Внутрисуставные переломы шейки представляют б-нь, встречающуюся несколько чащеу женщин и свойственную возрасту старше 50 лет. В юношеском возрасте и иногда у детей медиальный перелом шейки встречается почти исключительно в виде разрыва эпифизарного хряща и травматического отрыва эпифиза. Кохер, Волкович и др. установили, что механизм перелома обычно следующий: падение на большой вертел, причем удар приходится чаще по задне-боковой поверхности tro-chantori major, по ходу оси шейки бедра; сила удара направлена сзади и снизу кверху и кпереди, от этого сдавления по длинпику шейки получается компресионный перелом на самом слабом месте, сейчас же под головкой. Центральный отломок фиксирован краями aceta-buli, периферический же отломок начинает скользить вперед и кверху. Выступающая значительно кзади crista mtertrochanterica давит сзади на шейку, заставляя отломки передвигаться кпереди, а бедро вращаться при этом кнаружи. При своем движении вперед шейка упирается в неподвижную lig. Bertini, и дальнейшее действие силы создает условия еще для перелома от перегиба. При этом задний край периферического отломка может внедриться в губчатое вещество центрального отломка и иногда дать т. н. вколоченный перелом. При падении на стону, когда сила направлена по оси бедра, может получиться чистая форма перелома от сдвига периферического отломка, ничем не укрепленного, по отломку с головкой, хорошо фиксированной в суставе. Чистая форма перелома от вращения кнаружи может иметь место при падении на бок, если при этом нога фиксирована, а туловище повернулось кнутри. Эпифизеолиз у детей является полной аналогией субкапитального .перелома стариков. Он может быть результатом очень сильной одновременной травмы, иногда повторной. Сначала происходит разрыхление эпифизарного соединения, а затем полное его отделение. Есть основания полагать, что во многих случаях травма затрагивает уже патологически измененный ростковый хрящ и эпифизеолиз здесь легко присоединяется уже добавочно. Такое травматическое отделение эпифиза чаще наблюдается у детей с habitus'oM гипофизарного типа (dystrophia adiposogenitalis). Смещение отломков шейки бедра соответствует'механизму перелома. Обычно центральный фрагмент находится в положении отведения и поворота кнутри, литеральный отломок—в повернутом кнутри и приведенном положении.—Медиальные переломы, происшедшие от падения на спину, почти всегда являются аддукцион-ными с высоко стоящим вертелом и сильно приведенным бедром. Клиническая карти-н а: нога повернута кнаружи, боли самопроизвольные и при ощупывании паховой области и области Т. с, иррадиирующие иногда в колено, иногда по всем сторонам бедра. Толчок по большому вертелу, по оси бедра вызывает иногда значительную боль. В большинстве случаев можно установить то или иное укорочение бед- тазобедренный сустав pa (до 2 ем). Самый постоянный признак—расстройство функции. Б-ные не могут активно приводить и отводить бедро и поднять его. Пассивные движения возможны, но все же сопровождаются болью. Большой вертел стоит выше Розер-Нелатоновской линии. Расстояние от spina ilii anterior superior до верхушки большого вертела короче с больной стороны. Треугольник Бриана на больной стороне перестает

Рисунок 12. Треугольник Бриана на здоровой стороне.

быть равнобедренным—вертикальный катет уменьшается, горизонтальный удлиняется (рис. 12, 13). Рентген, снимок может представлять трудности для толкования в случаях неполного перелома, вколоченного перелома и в очень редких случаях при патологическом переломе. У таких больных только повторные структурные снимки выясняют дело и позволяют диферепцировать с ушибом или растяжением Т.е. Прогноз при медиальных переломах нужно» ставить очень осторожно, т. к. речь идет в большинстве случаев о старых людях, к-рым длительное фиксирующее лечение несет ряд опасностей в виде обострения гнойного бронхита, гипостатической пневмонии, тромбозов с последующей эмболией, задержки мочеиспускания с последующими циститами, пролежнями, ослабления сердечной деятельности. Получить у этих б-ных полную костную спайку и восстановление функции представляется задачей необычайно трудной. Кохер говорит об этом как об исключении, по Гюбнеру (Hubner), получается 74,8% плохого сращения переломов. Полная консолидация перелома иногда наступает через 8—10 месяцев, даже только через год. Причины плохого заживления: 1) старческий остеопороз, 2) атрофия и рассасывание размозженной шейки, 3) отсутствие на шейке периоста (костеобразую-щего), 4) интерпозиция частей капсулы Т. е., 5) неблагоприятная сосудистая анатомия. При. переломе шейки с полным разрывом капсулы сустава центральный отломок может совершенно лишиться питающих сосудов и подвергнуться асептическому некрозу. Костная мозоль при таких условиях образуется только на периферическом отломке. При целости хотя бы половины капсулы кровоснабжение достаточное. Очень важным фактором является недостаточное репонирование и фиксация отломков и наконец раннее отягощение. Последние работы говорят за то, что при правильной технике лечения процент удач можно довести до 80—90, в остальных же случаях получается псевдартроз. общим наркозом отломки репонируются. Это достигается поворотом ноги, т. е. периферического отломка, кнутри, с последующим отведением ноги и легким сгибанием. Только при таком положении происходит соприкосновение с центральным отломком, находящимся в положении отведения и поворота кнутри. При этом капсула натягивается и укрепляет отломки. Отломки фиксируются в достигнутом положении либо гипсовой повязкой либо " вытяжением. В наст, время принята гипсовая повязка Уитмена (Whitman) , накладываемая от подмышечной области и до пальцев ноги. Повязка держится 2—3 месяца. После этого переходят к активной и пассивной гимнастике в постели, причем нога все время находится в состоянии отведения и вращения внутрь. Нагрузка не ранее чем через 1/2 года. Иногда в этой повязке б-ной может^передвигаться на костылях. В

Рисунок 13. Треугольник Бриана на больной стороне.

Лечение медиального перелома шейки в большинстве случаев консервативное. Большие статистики говорят за то, что оперативное лечение дает лишь 40—50% успеха. Новейшие данные (Bohler, Smith-Petersen) дают несколько лучшие цифры. Под местной анестезией или Рисунок 14. Репозиция отломков шейки бедра по Та-vernier. После проверни рентгеном фиксация отломков особым винтом. вышеприведенном положении ногу можно фиксировать и с помощью скелетного или липко-пластырного вытяжения. Фиксация продолжается до тех пор, пока б-ной не сможет активно поднять ногу. Во все время постельного пребывания б-ной делает гимнастику, в пределах возможности двигается, участвует в физкультурной зарядке. Нагрузка также не ранее >/г Г0~ да, когда рентген, снимок укажет на костную спайку ..отломков. Этот способ с успехом последнее время применяется в Ин-те травматологии и неотложной помощи им. Склифосовского в Москве. Лефберг (Lofberg) после правильной установки отломков ударом молотка (его конструкции) производит вклинение отломков и в таком положении фиксирует. Репозиция ЗЗв

отломков иногда наталкивается на затруднения: приходится накладывать большее вытяжение (до 10 кг), пользоваться при вправлении способом Тавернье (Tavernier) (рис. 14) и др. Все описанные способы не применимы у людей очень старых, тучных, эмфизематиков, про-статиков и др. У них на первом месте стоит забота о функции, а не о правильной анат. установке отломков. Их нельзя долго держать в постели из-за опасности наступления всяких осложнений и маразма. Хождение на костылях в аппарате Волковича, шине Томаса (рис. 15) и др. приспособления дают б-ному сносное существование.

Что касается оперативного лечения, то его цель после обнажения места перелома произвести тем или иным способом соединение отломков. Предлагается соединение проволочным швом, винтами, проведенными через всю шейку и оба отломка, всевозможными клипами (Bol-zung) из аутопластическо-го (пластинки tibiae), гете-ропластического материала (пластинки из бычьей ~ кости), всевозможными ме-" таллическими пластинка-Рисунок 15. хождение в ми и винтами. Кохер, счи-шине Tomas'a при пе- тая, что костного Соеди-реломе шейки бедра. шшя вообще нельзя до_ биться при медиальных переломах, удалял головку и вставлял в acetabulum шейку уже в свежих случаях. Большие статистики показывают, что эти оперативные мероприятия в свежих случаях дают худшие результаты (не больше 40% успеха), чем консервативные (до 80%). Причины: значительная рарефикация костей от присутствия инородного тела, из-за чего фиксация отломков слабеет, затем вторичный перелом трансп-лянтата, нагноение раны, плохая регенеративная способность костей у стариков. Несмотря на авторитет Лексера, Дельбе, Гендер-сона и др. (Lexer, Delbet,Hen- Рисунок 16. Разрез Smitli-Petersen'a: НогапгЛ Tfr>mjQ 1—cristailci; 2—линия разреза; S— ueibu ; ^POBd, m. tensor fasciae latae; 4—большой вое ВмешатвЛЬ- вертел,- S—нижний конец разреза, CTBO В свежих место пересечения tractus ilio-ti- случаях пере-                     biahs, лома шейки отступает на задний план перед консервативными методами. Однако последнее время многими авторами (Smith-Petersen, Bohler, Tavernier, Hotz) опять поднят вопрос о кровавом лечении перелома шейки. После вправления отломков в область большого вертела вбивается оригинально сконстру-

ированный Смит-Петерсеном (Smith-Petersen) гвоздь, состоящий из 3 граней. Каждая грань представляет тонкую и острую пластинку. Такой гвоздь легко вводится и плотно фиксирует оба отломка, не давая им сместиться. Разрез Смит-Петер-сена (рис. 16) начинается тотчас под spina ilii ant.superior,HneT книзу и несколько обходит кзади основание большого вертела; по раскрытии фасции тупо отделяется m. tensor fasciae latae и отводится кнаружи, m. rectus fe-moris и т. sarto-rius кяутри.после чего предлежит передняя капсу-лаТ.с.(рис.17).По вскрытий сустава вправляются Рис 17 дальнейший этап 0пера-ОТЛОМКИфИС 18) ции по Smith-Petersen'y: i-spina И ИЗ ЭТОГО Же раз- iui ant. sup.; 2—т. tensor fasciae

реза в область Iatae; s~m- "rlf *~m' rectus fossae subtrocha- ntericae подконтролем зрения вводится гвоздь Смит-Петерсена (рис. 19), который проводится через оба отломка (рис. 20, 21). Правильность

Рисунок 18. Следующий отап по Smith-Petersen'y,

По вскрытии сустава вправление отломков шейки бедра. операции контролируется восстановлением пассивных движений в Т. с. Послеоперационный период 7—10 дней. Короткая гипсовая повязка, после чего поднятие на костыли иногда даже без всякой повязки. По Году (Hotz), из небольшого разреза ниже trochanter major после вправления отломков проводится винт (длиной в 10—12 см) через шейку головки и acetabulum. Направление и глубина введения определяются по рентген, снимку с помощью заранее намеченных линий на коже. Требуется тут же сделать контрольный снимок. В случае правильной фиксации бедра к тазу (рис. 22) можно разрешить ходить уже со 2-го дня. Вышеупомянутый способ вправления отломков, по Тавернье, так же дополняется фиксацией отломков особым винтом под контролем переносного рентген, аппарата. Травматические эпифизеолизы у детей лечатся так же, как и медиальные переломы. В тяжелых случаях с полным отделением эпифиза и значительным смещением его—оперативное лечение с возможной установкой отломков в правильное положение и сохранением, росткового хряща. В таком положении фиксируется в течение месяца.                     , Переломы шейки бедра лятеральные и межвертельные имеют одинаковую кли-нич. картину, прогноз и терапию. Перелом получается при падении на большой вертел, иногда с размозжением его и отрывом малого вертела. Перелом может получиться и при падении на ногу с действием силы по оси бедра (перелом от сгибания). Клин, картина на- Рисунок 19. Гвоздь Smith- Petersen'a.

Рисунок 20. Отломки соединяются в правильном положении с помощью особого инструмента, состоящего из защитника и держателя головки, фиксатора отломков и особого толкача для гвоздя.

поминает медиальный перелом, только вращение бедра кнаружи меньше, укорочение же конечности обычно больше (до 4 еж). Угол наклонения шейки, т. е. coxa vara traumat., всегда выражена сильнее. Условия заживления перелома значительно проще, чем при медиальном переломе, и можно добиться крепкой костной мо-

Отломки хорошо фиксированы гвоздем.

золи в сравнительно короткий срок. Очень. неприятное осложнение при этих переломах— обширное размозжение большого вертела и окружающей кости, которые дают впоследствии объемистые мозолистые массы, переходящие на капсулу Т. с. Получаются длительные и стойкие ограничения подвижности и боли при движениях в Т.е. При встреча -ющихся иногда литеральных внутрисуставных переломах может быть такое же тяжелое течение болезни, как и при медиальном переломе шейки с плохойконсо-лидацией перелома и скудным образованием мозоли. Вколоченные переломы этой области могут иногда не распознаваться во-время, лечатся как ушибы и при ранней нагрузке и движениях дают очень тяжелые формы coxa vara trau-matica или coxa adducta traum. Эти б-ные требуют иногда последующего оперативного пособия (см. ниже остеотомию).—Л е ч е н и е. Под местной или спинномозговой анестезией, режо-под общим наркозом, накладывается вытяжение па сломанную конечность. Если шеечный угол сильно уменьшен, то скелетное вытяжение за бедро или верхний конец. tibiae в состоянии очень сильного отведения бедра-до 50°. При небольших изменениях угла шейки рекомендуется вытяжение за мягкие части—сги^ бание в Т.с. не больше 30°. Поворот бедра кнаружи исправляется либо специальной тягой, пово^ рачивающей бедро кнут три, либо шиной Фольк-мана (Volkmann), либо укреплением голени и стот-пы. Вытяжение производится в течение 2—21/?. мес, далее не менее месяца ношение аппарата Томаса или гипсовой повязки, под постоянным контролем состояния шеечного угла. У очень старых людей можно наложить сразу легкую гипсовую повязку в состоянии отведения и поставить их на костыли. В редких случаях невозможности установить отломки правильно с помощью различных тяг прибегают к оперативному лечению. Разрезом в области большого вертела производится открытое вправление отломков. После этого евин- ' чивают их винтом Ламбота (Lambote) или фиксируют обвернутой вокруг проволокой или другим материалом (рис. 23, 24).

Рисунок 22. Метод фиксации отломков вместе с тазом по Hotz'y длинным винтом.

83»

Рисунок 23.

Рисунок 24. Передо мычерезвертельные возникают чаще всего от резкого переразгибания ноги при падении назад и от форсированного поворота и приведения бедра при падении в противоположную сторону. Периферический отломок обычно смещен вперед и внутрь. В клин. картине бросается в глаза резкое выступание большого вертела, его неподвижность при вращении диафиза бедра, часто прощупывается значительно смещенный кпереди периферический отломок; укорочение ноги на 3—5 см, поворот бедра кнаружи. Лечение этих переломов требует большого сгибания бедра и коленного сустава, в остальном лечатся так же, как межвертольные переломы. Изолированные переломы большого вертела встречаются необычайно редко. Это обычно отрывные переломы от некоординированного действия m. glutaei med. и тт., к-рые могут при своем сокращении сместить •отломок значительно вверх и кзади. При отсутствии большого, смещения отломка лечение 'консервативное. При большом расхождении приходится отломки пришивать или свинчивать. Продолжительность лечения 5—6 недель до восстановления нарушенных движений отведения и поворота бедра кнаружи. Изолированный перелом trochant. minor—такая же редкость, представляет собой отрывной перелом от форсированного сокращения m. ilio-psoas. Характерные симптомы—ограничение поворота -бедра кнаружи и невозможность поднять бедро в сидячем положении при вытянутом коленном •суставе (симптом Ludloff'a). Явление объясняется тем, что поднятие бедра возможно в таком положении только с помощью m. ilio-psoas, т. к. т. rectus femoris функционировать при таких условиях не может, деятельность же т. •ilio-psoas прекратилась из-за отрыва места его прикрепления. Лечение обычно консервативное, от 2 до 6 недель. Подвертельные переломы по механизму и течению б-ни имеют много общего с переломом верхней трети бедра. Попадаются -сложные картины комбинаций из переломов •на нескольких уровнях шейки. Несмотря на непрерывное улучшение методики лечения переломов шейки, особенно в последнее время, мировые солидные статистики говорят, что не менее 20% переломов шейки бедра не срастаются. По Алидаду (Anschiitz), из этого количества около 20% умирают от последствий перелома или осложнений (пневмонии, пролежни, маразм). Приблизительно у 30% б-ных малого веса и не толстых переломы эти протекают хорошо при самых консервативных методах. В этих случаях хотя и нет костного сращения, все же •периферический конец с зубцами и краевыми выступами от образующейся мозоли углубляется в малый вертел или другую часть центрального отломка и т. о. дает солидный упор для ноги, и б-ной в серьезной помощи не нуждается. 50% б-ных нуждается в оперативном пособии. Показания к операции: постоянные •боли и резко выраженный симптом Тренделен-•бурга, т. е. полная невозможность нагрузки ноги.

Рисунок 25. Вилкование по Lorenz'y; косая остеотомия в сагитальной плоскости: 1—капсула головки на 08 ilium; 2—acetabu-lum.

Операции бескровные и кровавые. Бескровные операции имеют целью перевести дистальный отломок в положение, при к-ром он имеет упор. Inversio, по Лоренцу (Lorenz),—перевод в положение ротации кнутри, отведение и разгибание, т. е. перевод в противоположное положение и фиксация в таком положении; транспозиция, по Древерману (Drevermann),—отломок переводится в переднее положение для упора тазовой кости. Наконец повторное наложение гипсовой повязки Уитмена (Whitman) после вправления отломков.'—К ровавые операции. Существуют самые разнообразные методы: вне-суставные и суставные (в районе перелома), сохраняющие движения и не сохраняющие (создание только упора), сохраняющие нормальную анатомию и уродующие (артропластика). Из вне-суставных очень охотно применяются в последнее время подвертельные остеотомии поперечные или косые углевидные. Дистальный отломок отводится обычно па 30—35°, ставится в правильное положение, и нога фиксируется с помощью гипсовой повязки или вытяжения на 17а—2 месяца. В последующем лечении массаж и гимнастика. В 1918 г. Лоренцом была предложена при застарелых врожденных вывихах бедра косая остеотомия, дающая солидную опору ноге на нормальном месте в области acetabuli. Рассечение кости производится в сагитальной плоскости на уровне верт-луяшой впадины, нижний отломок вставляется во впадину, а верхний отломок примыкает к нему сбоку, образуя угол. После костного спаяния проксимальный конец бедра приобретает сходство с вилкой с двумя зубьями, на которой таз прочно упирается (рис. 25). Гасс (Hass) предлагает рассечение кости делать во фронтальной плоскости, чтобы избежать резкого смещения центрального отломка кпереди вследствие тяги m. ilio-psoas (рис. 26). Операция носит название bii'ur-catio или вилкование (по Lorenz'y, Hass'у, Kirmisson'y, Вау-ег'у) и оказывает ценные услугитакже при лечении псевдартро-за шейки бедра; вилка в этом случае охватывает центральный отломок шейки с головкой, упираясь в него (рис. 27). Разрез по наружной стороне бедра от большого вертела книзу. По рассечении кости тяга вниз, отведение до 40—45°; после того, как нижний фрагмент сместился на желаемое место под головку бедра, фиксация на 2—3 месяца. Остеотомия по Шанцу, также дает опору и устраняет приведение бедра, но основана на другом принципе. Производится поперечная глубокая остеотомия бедра на уровне седалищной кости. Между отломками делается угол, открытый кнаружи. Центральный фрагмент приближается к тазу. После сращения отлом-

Рисунок 2 j . Вилкование пи Hass'y; остеотомия в фронтальной плоскости.

ков исчезает феномен Тренделенбурга, т. к. таз уже не может опускаться на здоровую сторону, упираясь в больное бедро. Перед рассе-

Рисунок 27. Вилкэвазие по Lorenz'ynpn псевдартрозе шейки бедра: 1—до операции; 2—после операции.

чением кости вводится 2 спец. винта (рис. 28) выше и ниже места перелома, параллельно друг к другу. После остеотомии их устанавливают под желаемым углом (35—40°) (рис. 29), скрепляют их выстоящие концы и кладут гипсовую повязку на всю конечность до -пальцев. Через месяц извлекают винты, проделавши окно в гипсе. Еще через месяц-полтора снимается гипсовая повязка. Операция Шанца дает

Рисунок 28.

Рисунок 29. более слабый упор, но зато меньше укорачивает ногу и дает большую подвижность, чем операция Лоренца (рис. 30).—Общее с методикой Шанца имеет операция Паувеля (Pauwel), примененная рядом авторов для лечения псевдарт-роза шейки (рис. 31). После клиновидной остеотомии и установления отломков под углом,

Рисунок 30. Состояние тазобедренного сустава после операции Шанца.

Рисунок 31. I—до операции остеотомии по Pauwel'y; II—после операции. открытым кнаружи, линия псевдартроза становится почти горизонтально и т. о. сила тяжести тела сдавливает отломки шейки, а не разъединяет их, что устраняет болезненные явления. Для восстановления функции ослабленных mm. glutaeusmed. и minimus производится отсечение большого вертела с прикрепленными мышцами и пересадка его на диафиз более к периферии, чтобы вернуть правильную работу мышце, лишенной нормального места прикреп- ления. Эта операция (Veau-Lamy) как самостоятельная ненадежна, но присоединенная к другим операциям закрепляет их успех. Хороший фнкц. результат дают операции, при которых головка, лежащая свободно, удаляется, а шейка вставляется в acotabulum (рис. 32, 33).—Если шейка коротка, то предложены разные ^<^==:\ способы для ее удлинения: отсе-          v.          )) кается часть большого вертела, л /-----Уч передвигаются оба вертела к пе- / ;, ~i риферии, прибавляются различные клиновидные остеотомии (Ш1с1еЬгап(1,Голяницкий и др.). Кениг, Борхард, Шмиден и др. вставляют большой вертел в вертлужную впадину. Нога фик- Рис ъг сируется в гипсовой повязке на 2'/г—3 месяца в отведенном положении. При этих методах расчет идет на анкилоз Т. с, т. е. восстановление только опорной функции.

Рисунок 33. А— плоскость отсечения большого вертела; В—пересаженный большой вертел; С—суставная сумна.

Пластическая операция Лексера дает не только опору, но и восстанавливает движения в суставе (рис. 34). Разрез кожи и фасции (см. ниже—операция Murphy, Лексера), по вскрытии сустава—удаление головки; путем свободной пересадки куска кости, взятой из удаляемой головки и помещенной поднадкост-нично, увеличивается навес в области края acetatmli; затем моделируют шейку, обкладывают взятым из бедра лоскутом фасции с жиром и вставляют ее в вертлужную впадину; послойные швы на рану. После месячной фиксации активные и пассивные движения. Результаты у Лексера хорошие.—Если головка не представляется некротической и б-ной не старый, то имеются показания к о с т с о-синтезу с полным восстановлением как функции,                1                         г так И анатомии шей- Рисунок 34. Пластическая опера- КИ бедра ОТЛОМКИ Чия Lexer'а при псевдартрозе степепляются с по- шейки fieM>a: 1~ло операции; i-iiliummuiui ъ iiu г—после удаления головки МОЩЬЮ вклиненного вставлена шейка в суставную штифта (Bolzune) впадину с иптерпозицией фас- ичялррпплчртииррко- ции с ЖИР°М между головной ив(4}шш1<и.1ичв№и и впадиной; большой вертел ГО материала ИЛИ В пересажен нише по Veau-гетеропластическо - Lamy; А—свободно пересащен-^                               ыыи кусок головки для уве- iu или d.i.iuiuicioiM личения навеса над головкой. ческого (металлические гвозди, винты и другие). Клин можно ввести или внесуставным путем из области большого вертела (Дельбе, Лексер и др.) или воспользовавшись разрезом для артротомии Т. с. (см. выше разрез Смит-Петерсепа, Гоца) (рис. 35). Отрицательная сторона остеосинтети-ческого метода указана, выше. Брайцеву удалось получить хороший отдаленный результат при применении следующего способа: он выскоблил удаленную головку и оставил только скорлупу из хряща и тонкого слоя кости и насадил ее на шейку. Получилась короткая шейка, покрытая суставным хрящом. Теоретические основания: установленный факт, что суставной хрящ питается за счет синовиальной жидкости. О псевдартрозе можно говорить не'ранее, чем через год, до этого срока можно иметь дело с еще несросшимся переломом шейки. К закрытым повреждениям относится ушиб и растяжение связок (дисторсия) Т. с. Под ушибом (contusio) разумеется ушиб внутренних частей сустава, гл. обр. синовиальной оболочки, непосредственно действующим насилием с последующим излиянием крови в сустав. Суставной хрящ может быть иногда поврежден, /.:П£ьЪ

Рисунок 35.

надорван, отделен. Обычно имеется еще ушиб параартикулярных мягких частей кожи, гематома, дающая хруст при ощупывании. Движения, стояние и ходьба болезненны, но возможны. Часто после гемартроза держится долго водянка сустава с болтанием его. Рентген. снимок исключает переломы, при большом кровоизлиянии дает диффузное затемнение. Большой вертел не смещен.—Д исторсияТ. с. является следствием действия силы непрямой, есть результат воздействия на длинное плечо рычага, как при вывихе. При этом может разорваться сумка сустава, получаются рйзрывы подкрепляющих связок (lig. Bertini и др.), околосуставные большие кровоизлияния, иногда и гемартроз. Диагноз: болезненность при ощупывании lig. Bertini или другой надорванной ■связки и при определенных движениях суставов, когда связки натягиваются. В общем функция сустава не нарушена. Кожа обычно не изменена.—О ткрытые повреждения мягких частей области Т. с. имеют значение, когда попутно поврежден сустав или кости или ближайшие тазовые органы, особенно если раны инфицированы. Очень глубокое положение сустава часто затрудняет правильный диагноз.— Огнестрельное ранение исключитель- но мягких тканей Т. с. мыслимо только как тангенциальное ранение. Во всех же остальных случаях ранена или кость или, реже, только суставная капсула. Повреждения костей различны по степени—от отрыва небольшого кусочка головки до полного раздробления ее и тазовых костей с попутным ранением промежности, тазовых органов, нервов и сосудов. При огнестрельных ранениях с малой зоной повреждения диагноз ранения Т.е. бывает труден.. Случаи без нагноения не оставляют никаких последствий. Случаи с нагноением дают чрезвычайно бурную картину гнойного коксита; очень резкая болезненность, капсула сустава растягивается гнойным содержимым, но встречает препятствие в огромном мышечном массиве Т. с., откуда высокая лихорадка и боль. Появляется симптом Лангенбека (лучше прощупывается а. femoralis с больной стороны, чем со здоровой, из-за поднятия ее растянутым Т. с). Предсказание тяжелое. Американская война 1866 г. дала 93% смертности, Франко-прусская— 74,7%, последняя империалистская тоже большую цифру, хотя точных данных нет. Отдаленные результаты (Erlacher) также указывают на тяжесть заболевания: на 100 случаев— 65 анкилозов сустава, 14 болтающихся суставов, 12 резких ограничений подвижности, 7 небольших ограничений подвижности, 2 нормальных. При загрязненных ранах необходимо действовать активно: первичная обработка, резекция сустава, при более редких, очень обширных повреждениях окзартикуляция в Т. с. В последующем лечении своевременные дополнительные артротомии, контрапертуры, дренажи, которые приходится держать долго. Фиксирование шиной, гипсовой повязкой или вытяжением. Иногда инфекция становится заметной только с 5—6-го дня. Нетравматические заболевайия Т.е. Приобретенные внесуставные заболевания Т. с. могут захватывать кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, сосуды, нервы, слизистые сумки и кости. Из большого количества слизистых сумок области Т.е. (от 14 до 21) большое нрактич. значение имеют большая bursa trochanterica под сухожильным прикреплением m. glutaei maxim, над лятеральной задней поверхностью большого вертела, bursa ilio-pectinea спереди на lig. ilio-femorale под m. ilio-pectineus, нередко сообщающаяся с суставом, и bursa на месте прикрепления т. ilio-psoas к trochant. minor. В эти сумки могут происходить кровоизлияния, выпоты, они могут быть в состоянии воспаления, возникающего как гематогенным путем, так и путем перехода с соседних тканей. Наблюдаются гигромы, бурситы туберкулезные, гоноройные, гнойные. Для диференциальной диагностики с поражением Т. с.важна строго локализованнаяместная болезненность, ограничение только тех движений в Т. с, при которых сдавливается слизистая сумка, но остаются свободными остальные движения в Т. с, напр. при bursitis trochanterica—ограничение ротация кнутри, при burs, ilio-pectinea—ограничение разгибания, при burs, troch. minor (см. выше)—симптом Лудлофа (Ludloff). Лечение в зависимости от этиологии.—Из заболеваний фасции заслуживает внимания т. наз. щелкающий Т. с. (hanche a ressort, schnappende Hiifte). Феномен щелкания ясно воспринимается осязанием, а иногда даже ухом, при определенном положении бедра или при определенных движениях

его. При этом заметно заскакивание крепкого тяжа на задний край большого вертела, сопровождающееся болью. Механизм этого явления зависит от укорочения tractus cristo-tibia-lis fasciae latao, к которому прикрепляется m. tensor fasciae latae и m. glutaeus maximus, или ют утолщения большого вертела. Т. о. этиологические моменты различны: рубцовое сморщивание tractus Maissiati, изменения в большой ягодичной мышце и m. tensor fasciae latae, периоститы, опухоли в области большого вертела, •бурситы сумки большого вертела и др. Суть в том, что толстая фасциальная лента с трудом перескакивает через задний край большого

вертела и дает феномен щел-i ания. Есть люди, умеющие вызывать а гот феномен у себя произвольно и без всякой боли, так что наличность феномена еще не означает болезни. Лечение в зависимости от этиологии. При оперативном пособии приходится производить иногда «трактотомию», сбивание долотом выступающего участка большого вертела, подшивание фасции к большому вертелу и апоневрозу m. vasti lateralis и др. Внутрисуставные заболевания (см. Артриты, Коксит, Пертеса болезнь и Суставы). Из неинфекционных заболеваний встречается сравнительно часто деформирующий артрит (см.), для которого в последнее время предложено более правильное название arthrosis deformans. Это—хрон. дегенеративный процесс, к-рый характеризуется сочетанием атрофических и пролиферативных процессов в костях и суставных хрящах, утолщением и разращением суставных ворсин, образованием краевых выступов , хрящевых и костных. От расстройства питания хрящ на местах наибольшего отягощения размягчается и расщепляется на отдельные волокна, кость отшлифовывается и скле-розируется. На суставной поверхности получаются отдельные уэуры и бугры. В конце-концов форма головки резко меняется, принимая самые причудливые очертания. Когда эта-б-нь развивается после 40 лет, она считается результатом изношенности тканей и называется malum coxae senile. Однако такие же формы встречаются и в значительно более молодом возрасте. Начало напоминает хрон. суставной ревматизм, развивается (иногда двустороннее нередко у людей, выполняющих тяжелую физ. работу и подвергающихся охлаждению, чаще у людей полных, массивных. Появляются боли, чувствительность к

Рисунок 37. Разрез Langenbeck'a-раздвигание мышц.

охлаждению, к нагрузке. Иногда в начале б-ни нет никаких симптомов кроме очень сильной боли, к-рая заставляет признавать невральгию сустава, coxalgia (coxodynia, коксагра) и ди-ференцировать с ишиальгией. В дальнейшем присоединяются ограничения движения—сначала ротации кнаружи и отведения, а затем

Рисунок 38. Освобождение большого вертепа для последующего временного отделения его долотом; по Langenbeck'y вертел не отсекается.

сгибания. У б-ного развивается прыгающая с; маленькими шагами походка. Рентген, снимок открывает изменение формы головки и разрастания краевых выступов. Лечение: разгрузка и усиление местного питания тканей. Горячие серные ванны, грязелечение, иод; для разгрузки и покоя—шинпогильзовые аппараты, палка,

Рисунок 39. Операция по Langenbeck'y—опиливание головки Седра.

резиновые подошвы, умеренная механотерапия без нагрузки. В тяжелых случаях—артро-дез или артропластика Т. с. Деформирующие артрозы неврогенного происхождения в рез-чайшей форме встречаются в виде артропатий, чаще при табесе, реже при сирингомиелии. _ Здесь наблюдается разнообразнейшая картина атрофических и гипертрофических процессов S4S

Рисунок 40. Разрез Кохера.

со смещением acetabuli, самопроизвольным вывихом и переломами, исчезновением головки и шейки. Новообразование кости происходит не только в суставе, но и на суставной капсуле и окружающих связках и мышцах. Клиническая картина: обширный эксудат, объем движений, превосходящий нормальный, движения сопровождаются треском и трением при полном отсутствии болезненности. Больной ходит свободно, но хромает. Рентген. снимок дает типичную картину обезображенных суставных концов с обширными свободными телами и исчезнувшими участками костей. Редкая находка на Т. с.— osteochondri-tis dissecans (см. Остеохоидрит), причем диагноз затрудняется тем, что в Т. с. очень трудно установить рентгенологически суставную мышь. Перечисленные^выше пат. процессы как инфекционные, так" и неинфекционные имеют своим исходом часто либо значительное ограничение подвижности либо полный' анкилоз, иногда резко болезненный, не функционирующий Т. с, иногда болтающийся. Часто при этом еще порочное положение бедра—приведение и сгибание. Ряд операций, необходимых для исправления положения бедра, приведен выше (см. выше остеотомию) . При резко болезненном, а также болтающемся суставе / часто показан внесу- / ставиый артродез (см. ^ Коксит) или резекция сустава. Техника резекции Т. с. Самые употребительные боко"вые и задние разрезы. Б о -ков ой разрез Лан- ГРнбетгя штггостчмр- Рис- 41- Хирургическая гениека, видоизме- анатомия при разрезе по ненныи Кенигом: раз- Кохсру перед вывихивани-рез ДЛИНОЙ В 15 СМ, на- ем головки: 1-mm. gemelli читтяяотррпрпиныпяр- и obturator internus; 2—п. чинам огоередины рас- jSCuiadicus; з—задняя часть СТОЯНИЯ между боль- капсулы сустава; 4—т. pi-ШИМ вертелом И spina riformis; s — m. glutaeus ilii ant inf tjpjtptpst maximus; в—m. glutaeus 1111 dI1I> -' ведется mediug. r_m. glutaeus mi-ВНИЗ через верхушку nimus; 8—передняя часть большого вертела ПО капсулы сустава; 9—tro-нрямой линии на бед-               chanter. ро и проникает до кости (р*ис. 36). Широкими крючками раздвигают мышцы, отбивают передний и задний края большого вертела с прикрепленными к нему мышцами (рис. 37, 38, 39). Если удалить оставшуюся часть большого вертела, то получается широкое вскрытие сустава, головка вывихивается и спиливается. Лангенбек большого вертела не отсекает. Разрез Вредена начинается несколько ниже spina ilii ant. sup., ведется дугообразно к заднему краю большого вертела и загибается немного

книзу. Обнаженный вертел сбивается вверх и внутрь и откидывается вместе с мышцами вверх. По окончании операции большой вертел фиксируется на месте гвоздем или надкостничными швами.

Способ Кохера. Дугообразный разрез с выпуклостью кпереди вокруг большого вертела,

Рисунок 42. Тазобедренный сустав обнажен разреаом i' по Spreiigcl'ro.

верхняя его половина идет вдоль волокон т. glutaei max. (рис. 40), нижняя—по оси бедра. М. glutaeus max. разделяется вдоль волокон, большой вертел обнажается. К шейке подходят в промежутке между m. piriformis и т. glutaeus mod. (рис. 41), раскрывается капсула и-удаляется головка после вывиха ее.—П ередний оазрез Шпренгел|я (Sprengel)—от spina ilii post. (рис. 42) вдоль crista ilii'до spina ilii ant., отсюда поворачивает под прямым углом^и оканчивается у основания большого вертела; после обнажения crista ilii отслаивают все мышцы, прикрепляющиеся к os ilii, и, идя по ее поверхности, открывают aceta-bulum после оттягивания всего лоскута книзу. Клапп (Klapp) ведет разрез кпереди от середины crista ilii, ниже ее на 2см, вертикальную часть разреза обводит вокруг вертела

Техника артропластики по Murphy.

кзади, перерезает m. glutaeus med. и minim, до кости и отслаивает книзу, а между передним краем m. glutaei med. и tensor fasciae latae идет, тупо разделяя, к acetabulum и капсуле сустава. При двустороннем анкилозе Т.е. или множественном поражении суставов при неподвижности неинфекционного происхождения бывает показана операция артропластики, т. е. получения подвиж-

Гис. 44.

Ряс. 4 5. Рисунок 46.:Артропластика по Murphy; выкраивание лоскута фасции с жиром из кожного лоскута на ножке.

Рисунок 47

Рисунок 48

Рисунок 49. Артроппаотика по Lexer'y;

кожный разрез и отсечение большого вертела.

Рис 50

Рисунок 51. ного сустава. Противопоказанием служат обычно tbc и свежие гнойные процессы. Техника операции по Мерфи. ^Больной лежит на здоровой стороне. Вилообразный разрез обходит большой вертел книзу ша__5 см, кпереди на 4 см и кзади на 27а см,

Рисунок 52. Артропластика по Lexer'y; схема конечного результата операции.

«отвесно идет кверху; от самого низкого пункта U-образного лоскута продольный разрез по бедру (рис. 43). Рана разводится крючками; пилкой .Джили спиливается большой вертел с прикреплением мышц, мышцы освобождаются и большой лоскут отводится кверху. Далее широким долотом разъединяется анкилоз, головка вывихивается (рис. 44). С помощью специальных инструментов—шарообразного трепана и полого рашпиля— суставные концы моделируются и сглаживаются (рис. 45). Далее из кожного лоскута выкраивается лоскут фасции с жиром на ножке (рис. 46), кладется в новообразованную верт-лужную впадину и подшивается по краям (рис. 47). Головка вкладывается в acetabiilum, большой вертел "укрепляется на месте. Послойные швы на рану (рис. 48^. Гипсовая повязка на 2л/а недели, далее вытяжение 3—4 недели. Пассивная и активная гимнастика.—Т е х н и -ка артроиластикипоЛексеру. Разрез U-образный (рис. 49, 50, 51, 52). Большой вертел отсекается долотом и отводится с мышцами кверху. Далее, по Мерфи, только со свободной пересадкой фасции с жиром. Лечение послеоперационное без иммобилизации, ранние движения. Вышеописанные разрезы Шпренгеля,

Рисунок 53. Седловидная остеотомия шейки бедра по Рауг'у.

Рисунок 54. Седловидная остеотомия по Рауг'у.

Смит-Петерсена и Клаппа также удобны для артропластики, допускают хороший осмотр раны и менее травматичны. Б-ные оперируются в положении на спине. С целью получения небольшого сгибания и разгибания Т. с. Пайр (Рауг) предложил (рис. 53, 54) более легкую операцию при анкилозе—седловидную остеотомию шейки с прокладкой между отломками фасции. О п у х о л -и. Внутрисуставные первичные опухоли Т. с. встречаются чрезвычайно редко, параартикулярные—-сравнительно чаще. На кости в области больших вертелов наблюдаются энхондромы, хондрофибромы, миелогснные саркомы, экзостозы. Из мягких частей могут ис-, ходить опухоли кожи, лимф, желез , метастазы в них рака матки, penis'а и пр., ангиомы, иевро-фибромы. Сравнительно часто в области большого вертела встречаются раковые метастазы, исходящие из рака грудной железы, гипернефром, щитовидной железы. Они начинаются сильными рвущими болями, когда ни клинически ни рентгенологически установить опухоли еще нельзя, и быстро ведут к самопроизвольным переломам, к-рые и выясняют диагноз.                                     а. шнее. Лит.: Арванитопуло Ф.,К патогенезу и лечению coxa vara, Ортоп. и травм., 1928, № 6; Б р а и ц е в В., Об одном пластическом методе при оперативном лечении нс-сросшихсп субкапитальных переломов шейки бедра, Рус. клин., 1927, № 36; Зацепин Т., Остеотомия, М., 1928; Liidloif К., Диагностика поражений тазобедренного сустава, СПБ, 1910; Овасапов Л., Переломы шейки бедра, Нов. хир., т. VІ, J4» 3, 1928; AnschutzW. u. Portveritsch О., Prognose u. Therapic der veralteten Schenkelnalsfraktur, Erg. d. Chir. u. Orthop., B. XX, 1927; В о h 1 er L., Technik der Knochenbruchbehandl., Wlen, 1932 (рус. изд.— М., 1932); FavernierL., Le traitement des fractures du col du femur, Presse med., 1932, № 32; H 1 11 e b r a n d t, Beil-rag zur Behandlungder Schenkelnalsfraktur, Beitr. z. kiln. Chir., B. CbVІI, 1933; он же, Ein weiterer Beitrag zur Behandlung der Schcnkelhatspseudarthrose, ibid.; Nuss-baum A., Die arteriellen Gcfasse der Epiphysen des Oberschenkels und ihre Beziehungen zu normalen und pathologishen Vorgangen, Beitr. z. klin. Chir., В. CXXX, 1923—24; Simons В., Die Subluxationen der H ilf tgelen-ken infolge Entwicklungshemmungen der Pfanne, ibid., B. CLVІI, 1933; S ml t h -Peterson M., Cave E. a. Vangorder &., Intracapsular fractures of neck of femur, Arch, of surg., v. ХХШ, 1931. См. также лит. к ст. Вывихи,Коксит, Суставы.
Смотрите также:
  • ТАЗОВЫЙ ПОЯС у большинства рыб развит очень слабо и имеет вид небольшой парной пластинки, лежащей в брюшной стенке тела. Только у хрящевых рыб эти пластинки бывают более массивными, соединяются между собой по ...
  • ТАНА-ДИАСТАЗА, энзим, получаемый при действии грибка Aspergillus Oryzae на пропаренный рис. Получается обычным для диастаз способом путем экстракции теплой водой и последующим осаждением крепким спиртом. Желтовато-белый гигроскопический порошок. Т.-д. отличается ...
  • THALAMUS OPTICUS, зрительный бугор, наиболее объемистый и сложный по структуре из базалъных узлов (см.); представляет собой скопление серого вещества, пронизанное во- локнами и отделенное от такого же образования другой стороны желудочком. ...
  • ТАЛАССОТЕРАПИЯ (от греч. thalassa—море и therapeia—лечение), комбинированное лечение морским климатом и морскими купаньями. В Т. следовательно наряду с особенностями климатотерапии (см.) в приморских местностях играют также роль гидротерап. воздействия (см. Морские ...
  • ТАЛГИНСКИЙ ИСТОЧНИК, сероводородный, находится в Дагестанской АССР, в 18 км от гор. Махач-Кала(станция Петровск-порт Сев.-Кав.с. ж. д.), под 42°53' с. ш. и 47° 29' в. д. от Гринвича, на высоте 237 ...